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クレジットでお申し込みの場合、別途、送料がかかります。送料のみ着払いもできます。

シンワ無線カード同時申し込みの場合、消費税5%は当社が負担いたします。

項目記入中は文字(数字)の変換・確定以外でリターンキーを押さないでください。フォームが送信されてしまうことがあります。

※は必須項目です。必ず記入してください。


暗証番号4ケタ※
0000、9999、1234、など連番、わかりやすい番号は避けて下さい。
また、生年月日、電話番号など予想できる番号もさけて下さい。
カード同時申し込みの場合必ずご記入ください
お名前※
お名前フリガナ※
性別
生年月日
生年月日(年)※半角英数
生年月日(月)※
生年月日(日)※
TEL※ (例:0775-89-2378
携帯番号 (例:09011112222
郵便番号※ (例:520-2433
都道府県※
ご住所※
ご住所フリガナ※
お勤め先(会社名)※
お勤め先フリガナ
お勤め先業務内容
お勤め先電話番号※ (例:0775-89-2378
お勤め郵便番号 (例:520-2433
お勤め先住所※
E-Mail
ご確認のメールをお送りいたしますので、できるだけご記入ください。
携帯の場合PCからの着信を受けられる設定にしておいて下さい。

(確認)
配偶者※
子供
住居形態※
居住年数※
勤続年数※
税込み年収※
確認の取れる時間※
確認の希望月日※
金融機関名※
金融機関種類※
支店名
口座※
口座番号※
口座名義※
住所確認※
住所確認証書番号※
住所確認証書の住所と※ 同じ
別
ご利用中の他社のローン残高(住宅ローンを除く)※
ご注文商品名1※
ご注文商品数量1※
ご注文商品名2
ご注文商品数量2
ご注文商品名3
ご注文商品数量3
ご注文商品名4
ご注文商品数量4
ご注文商品名5
ご注文商品数量5
分割回数※ 1 3 6 10 1216 20
シンワカード同時申し込みの場合は20回までの分割となります。
 24 30 36


                  

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